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2020-01-11 19:18:00点击:1959

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□ 张再康 河北中医学院

•乌梅丸证的病机有阳虚阴寒内盛和相火内郁化热两方面,故形成了寒热错杂的病机。

•乌梅丸证的病机为肝阳虚夹有郁火,肝阳虚为主要矛盾,郁火为次要矛盾。此种郁火并非必在膈上或胃中,可以流窜全身。故不可囿于上热下寒说,按图索骥式地机械运用乌梅丸。

乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇之主方,书中仅言其用于驱蛔、下利,但对于内、外、妇、儿科等多种疾病,此方均有大用。笔者临床常用此方,故试探讨寒热并用之乌梅丸机理及其所主病证。

乌梅丸证病机通识

《伤寒论》厥阴一篇,病理深邃,最难疏解。乌梅丸为厥阴篇之总方,历代医家皆喜研习,其认识大致可归纳为三。

安蛔论

蛔虫有“得酸则静、得苦则下、得辛则伏”的特性,而乌梅丸酸苦辛同用,治疗蛔厥确有良效,因而后世奉为治蛔良方。然而据此把乌梅丸作为治蛔的专剂,则失之局限。陈元犀曰:“此为厥阴之总方,注家第谓蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下,犹浅视乎乌梅丸也。”柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符,下之利不止,又与主久利句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣”。此外,他还指出:“仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知有厥阴之主方,观其用药与诸证符合,岂只吐蛔一证耶!”《医宗金鉴》、章虚谷皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方。可见安蛔论有其局限的一面,不利于在临床中灵活运用乌梅丸。

上热下寒论

有众多医家持“上热下寒”论,如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说:“本证总的说来,是膈上有热,肠中有寒”。其依据有两方面:一是据《伤寒论》366条厥阴病纲要:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。二是依据乌梅丸方组成以方测证。但“上热下寒”之论表面看似有道理,实际上仍有许多问题值得推敲:上热下寒证诊断指征是什么?仅凭病家主诉心中烦热、口渴口干、食入即吐、腹中冷、下利之典型表现判断吗?临床实难遇见。其“上热下寒”的舌象、脉象指征是什么?若热多是否即舌红、脉数有力?寒多是否舌淡、脉迟而无力?且热的位置在膈上拟或胃中,寒的位置在胃中拟或肠中?可见“上热下寒”之论最易为人接受,却经不起推敲,是目前制约乌梅丸广泛应用的主要原因。笔者以为说乌梅丸的病机为寒热错杂尚可,说上热下寒却并不妥当。

阴阳不相顺接论

陈修园谓:“此方不特所以治厥,而可以治痢。凡阴阳不相顺接,厥而下利之证,亦不能舍此而求方。又凡厥阴之变证不一,无论见虫不见虫,辨其气化不拘形迹,皆可以乌梅丸主之”。阴阳不相顺接何以独在厥阴一经?白虎汤证、阳明腑实证等皆可致阴阳不相顺接而厥。这仅仅是厥证的普遍规律,不可概论厥阴乌梅丸证。

乌梅丸证病机新识

厥阴经包括手足厥阴二经,然足经长手经短,足经涵盖手经,故厥阴病主要讨论肝的问题。厥阴篇的本质是肝经虚寒,以此形成全篇主线。何以如此呢?最根本的原因是肝应春,阴尽阳生,阳气始萌而未盛,肝本身易发生阳气的虚馁,故外感六淫、内伤七情或寄生虫易导致肝阳虚。

临床用药不当,致肝阳虚者亦复不少。肝气郁结而过用辛燥升散之药,则易伤气耗血,且又暗伤肾水以损肝木之根。肝火上炎而过用苦寒之药,易损伤肝阳并致气血郁滞。肝气横逆,循经流窜全身或侮其所胜,而过用平肝之剂,易损伤肝气。肝阴不足而肝火妄动者,过润则有碍肝气之条达,又与脾胃有碍。故临床上以上诸法暂用尚可,久用轻则损伤肝之气血,重则损伤肝阳。更有肝之阳气素虚,然不察病机而犯虚虚之戒者。

肝阳既虚,不能疏泄调畅一身之气机,肝中所藏相火即不能逍遥流行于周身以致郁而化火。张锡纯曾指出:“因肝主疏泄,中藏相火(相火生于命门寄于肝胆),肝虚不能疏泄,相火即不能逍遥行于周身,以致郁于经络之间,与气血凝滞,而作热作疼,所以热剧之处疼亦剧也……安东人刘仲友,年五十许,其臂常觉发热,且有酸软之意。医者屡次投以凉剂,发热如故,转觉脾胃消化力减。后遇诊之,右脉和平如常,左脉微弱,较差于右脉一倍。询其心中不觉热,知其肝木之气虚弱,不能条畅敷荣,其中所寄之相火郁于左臂之经络而作热也。遂治以曲直汤(山萸肉一两、知母六钱、乳香三钱、没药三钱、当归三钱、丹参三钱),加生黄芪八钱,佐萸肉以壮旺肝气,赤芍药三钱,佐当归、丹参诸药以流通经络,服两剂,左脉即见起,又服十剂痊愈。”

笔者认为乌梅丸证的机理为肝阳虚,阳气不能生发敷布。然肝中又内寄相火,当肝阳虚而不得生发疏泄之时,相火亦不得敷布,以致郁而为热,此即尤在泾所云:“积阴之下必有伏阳”。乌梅丸证的病机有阳虚阴寒内盛和相火内郁化热两方面,故形成了寒热错杂的病机。

乌梅丸证诊断指征

乌梅丸证的病机为肝阳虚夹有郁火,其中肝阳虚为主要矛盾,郁火为次要矛盾。此种郁火并非必在膈上或胃中,可以流窜全身。故不可囿于上热下寒说,按图索骥式地机械运用乌梅丸。肝主生发、疏泄,其政舒启,其德敷和。肝的疏泄条达,在人体具广泛的功能,中医基础理论教材多将其高度概括为两个方面:肝主疏泄和肝主藏血。肝主疏泄具体体现在调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化、推动津血的运行输布、调节男女生殖等五个方面。肝主藏血具体体现在贮藏血液、调节血量、防止出血等三个方面。一旦肝阳虚失其疏泄之职,则五脏六腑、气血津液可呈现广泛病变。故乌梅丸所主病证颇广。

历代医家应用乌梅丸经验

《千金方》《圣济总录》治冷痢;左季云《伤寒类方汇参》云:“此方治腹疼饮冷、睾丸肿疼、巅顶疼、胃府咳”。叶天士善用乌梅丸,治疗呕吐、胃疼、泄泻、痢疾、久疟、痞证及温病。

近人袁尊山用乌梅丸加全虫、蜈蚣、僵蚕等去川椒治疗破伤风、中毒性脑病后遗症、乙脑后遗症等所致的痉病;高体三在《论乌梅丸的方义和运用》一文中运用乌梅丸治疗蛔虫、经寒腹痛、虚寒性肚痛、慢性附件炎、虚寒性白带、慢性结肠炎、慢性肠炎、慢性痢疾、虚寒性胃疼、慢性前列腺炎、阳痿、遗尿、坐骨神经痛、慢性三叉神经痛及脱肛、子宫下垂等;龚志贤在《乌梅丸治花翳白陷》中讲述运用乌梅丸治疗翳内陷(慢性角膜炎、角膜溃疡)经验。

临证应用乌梅丸经验

笔者在临床上将乌梅丸用于寒热交作、头痛昏厥、痉搐转筋、胁脘胀痛、纳呆呕吐、嗳气下利、胸痹胸痛、消渴、懈怠、麻痹、精神萎靡、痛经、阴缩阴痛、目痛甚或烦躁,或其气上脱而喘、下脓血、咽痛、口舌赤烂、口渴、善饥、心烦等,以西医病种计有心脑血管病、肝胆病、胃肠病、神经系统疾病、糖尿病、妇科病等。

据笔者的体会,应用乌梅丸所掌握的主要指征有:①脉弦按之无力。弦为肝之脉,肝阳虚者,温煦不及致脉拘急而弦。其弦,可兼缓、兼滑、兼数、兼濡等,然必按之减;②舌象:舌淡苔白润或白中带黄润,舌边尖或根部可有红点;③具有肝经症状:懈怠、忧郁、胆怯、头晕肢麻、四肢畏寒、胁脘胀痛、抽搐转筋、阴痛囊缩、寒热交作等。数症可并见,或仅见一症,又具上述之舌脉者,即可使用乌梅丸来进行治疗。

乌梅丸的制方特点

张仲景《金匮要略》云:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……肝虚则用此法,实则不在用之”。《内经》云:“肝苦急,急食辛以散之,以辛补之,以酸泻之”。秦伯未《谦斋医学讲稿》:“温肝:寒邪伤肝,当用温剂辛散,肝脏本身阳不足,宜以温养助长生气升发,概称曰温,意义不同。补肝阳的方法,必须在养血中佐以温药升发,不能单用温热”。

乌梅丸的制方特点充分体现了温肝阳、泄郁火的治疗特色。乌梅丸中,乌梅300粒,实测约为570克,去核后,所剩乌梅肉实测约为192克,其量独重。方中重用酸敛之乌梅,并用醋浸制,同味相求,增强其酸性,与当归相伍补益肝阴,以成阴生阳长之义。

另外,乌梅味酸可敛散越之气以固本元。《医学衷中参西录》云:“凡脱,皆脱在肝”,故重用味酸之山茱萸救脱,与乌梅丸重用乌梅理出一辙。附子、桂枝、干姜、川椒、细辛温肝阳;川椒、细辛味辛又可理气通阳疏肝;黄连、黄柏苦寒以泄热,与细辛、川椒相伍共奏辛开苦降以泄郁热之功;人参、米饭、白蜜补气健脾养胃,培土以制肝,正是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的意思。

笔者运用本方,若无真气脱越之象,乌梅常减量使用。热重者加大寒药用量,或稍加龙胆草;寒重时加大附子用量,或加吴茱萸;气虚重时加生黄芪;阴血虚重者加生白芍;肾气虚者加巴戟天、仙灵脾等;清阳不升加柴胡、升麻、桔梗等;兼有瘀滞加桃仁、红花、丹参、郁金等。

验案

寒热往来案

冀某,女,51岁。

昼则身如冰水浸,自心中冷不可禁,虽穿厚衣不解;夜则身热如焚,虽隆冬亦必裸卧,盗汗如洗,头痛、左胁及背痛。情志稍有不遂则心下起包如球,痞塞不通,胸中窒塞。饮食、二便尚可,年初经绝。脉沉弦寸滑。先后住院11次,或称为更年期综合征,或称为内分泌失调,或称为自主神经功能紊乱。

处方:乌梅6克、炮附子15克、细辛4克、干姜5克、桂枝10克、当归12克、党参12克、黄连10克、黄柏6克、川椒5克。二剂寒热除、汗止、心下痞结大减,四剂而愈。已五年,生活正常,未再发作。

奔豚案

某男,63岁。

病奔豚三十余年,自觉有气从小腹上攻,攻至腹则腹胀痛,攻至胸则胸中憋闷疼痛,呼吸窒塞,欲死,连及头颈后背两臂皆憋胀痛,痛苦殊甚,全身无力,继则大口频频嗳气,气喷涌如山崩,气出则诸症稍缓,须臾复作,一日发作二三次或十数次,逐年趋重,情志波动时更重。脉弦大按之减,两尺沉。西医诊断冠心病、胃神经官能症、吞气症等。中医诊断为奔豚,乃肝肾阳虚、厥气上逆。

处方:乌梅6克、炮附子15克、干姜5克、桂枝12克、茯苓15克、白术10克、川椒5克、细辛4克、黄连8克、黄柏4克、党参12克、当归12克、沉香4克。此方加减,共服24剂,诸症渐减而愈,已二年未再发。

晕厥案

苏某,女,37岁。

每次行经则头晕呕吐,目系抽痛眼不能睁,时时晕厥,一日三五度不等,寒热交作,少腹寒痛,经血暗少,约五日后,经净方渐缓,已七八年,屡治不愈。脉沉弦细涩,舌淡而暗。乃肝阳肝血皆虚。

处方:乌梅5克、桂枝10克、炮附子10克、干姜4克、川椒4克、细辛4克、当归12克、党参12克、川芎7克、五灵脂12克、蒲黄8克、乌药8克、元胡10克、黄连8克、黄柏4克。经欲行时开始服用直到月经干净,每月服六七剂,素日服人参养荣丸,连服三月而愈,已二三年,经期生活劳作正常。

胁痛案

张某,女,38岁。

近来出现右胁肋隐痛不适,食欲不佳,自觉全身酸懒不适。望其面色晦暗不舒,精神不振。舌尖略红苔白而略厚,脉弦濡无力。诊为肝阳不足,夹火夹湿。

处方:乌梅10克、桂枝10克、炮附子6克、干姜4克、川椒4克、细辛4克、当归10克、党参10克、黄连6克、黄芩6克、柴胡6克。四剂病愈,已四年未再发。(张再康)

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